平成　　年　 月   日

　社団法人　日本アマチュア無線連盟

　　　千葉県支部長  　鈴 木  光 雄　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　千葉県

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｺｰﾙｻｲﾝ

高体連マーク等使用申請書

　私は、「２００５千葉きらめき総体」の広報活動の一環としてアマチュア無線用交信証（QSLカード）へ高体連マーク等を使用したいので下記の通り書類を添付の上申請します。

記

１　申請者

　 (1)氏　名　　　　　　　　　　　　　　(ｺｰﾙｻｲﾝ：　　　　　　　)

　 (2)住　所　〒

 　(3)連絡先 　��

(4)E-mail 

２　添付書類　　　　

   (1)無線免許状の写し

注…なお、作成した交信証（複数の種類作成した場合は全ての種類）は見本として３　部郵送にて提出してください。